FIBROMES UTÉRINS : MIEUX COMPRENDRE POUR MIEUX AGIR

Entretien exclusif avec le Dr Zuckermann

Les fibromes utérins touchent des millions de femmes à travers le monde, souvent sans qu’elles en aient conscience. Ces tumeurs bénignes peuvent entraîner des douleurs, des règles abondantes ou des problèmes de fertilité, impactant parfois fortement la qualité de vie. Nous remercions Dr Michèle Zuckermann, pour faire le point sur cette pathologie fréquente mais encore mal connue.

Dr Zuckermann, qu’appelle-t-on exactement un fibrome utérin ?

Les fibromes, également appelés myomes ou léiomyomes, sont des tumeurs bénignes (non cancéreuses) constituées de tissu musculaire utérin et hormono-dépendantes (œstrogènes, progestérone).

Ils sont très fréquents chez les femmes en âge de procréer, touchant entre 20 % et 70 % d’entre elles, soit environ une femme sur deux à partir de 40-45 ans.

La majorité des fibromes restent asymptomatiques, mais certains peuvent provoquer des douleurs, des saignements abondants ou des troubles de la fertilité, notamment chez les femmes afrodescendantes.

Quels en sont les causes ?

Les fibromes utérins ont des causes multifactorielles. On n’identifie pas un seul facteur déclencheur, mais plutôt une combinaison d’éléments hormonaux, génétiques, métaboliques et environnementaux.

I) Facteurs hormonaux

Les fibromes sont des tumeurs bénignes très sensibles aux hormones féminines :

• Forte sensibilité aux œstrogènes et à la progestérone: ces hormones stimulent leur croissance.
• Grossesse: sous l’effet hormonal, les fibromes ont tendance à grossir.
• Ménopause: en raison de la chute hormonale, ils régressent souvent, deviennent moins volumineux et moins symptomatiques.

Facteurs génétiques

Il existe une réelle prédisposition :

• Antécédents familiaux: une femme dont la mère ou la sœur a des fibromes a un risque plus élevé d’en développer.
• Variations génétiques: certaines altérations génétiques sont fréquemment retrouvées dans les cellules des fibromes.

Facteurs métaboliques et environnementaux

Plusieurs conditions influencent la survenue ou la croissance des fibromes :

• Surpoids et obésité: la graisse corporelle produit des œstrogènes, ce qui favorise leur développement.
• Syndrome métabolique: associé à une inflammation chronique et à des modifications hormonales.
• Perturbateurs endocriniens: exposition prolongée à certains produits chimiques (phtalates, bisphénols, etc.) susceptibles d’interférer avec les hormones.

Facteurs inflammatoires et stress

• Inflammation de bas grade: elle peut contribuer à la formation et à la croissance des fibromes.
• Stress chronique: il perturbe l’équilibre entre le cortisol et les hormones sexuelles, ce qui peut aussi influencer leur évolution.

Quels sont les principaux types de fibromes existants ?

Comprendre le type de fibrome est essentiel, car sa localisation influence les symptômes, les risques éventuels et les options de traitement. On distingue principalement quatre catégories, selon l’endroit où ils se développent dans ou autour de l’utérus.

• Les fibromes sous-séreux : ils sont situés à l’extérieur de l’utérus, ils provoquent surtout des douleurs abdominales ou lombaires et une sensation de pesanteur au niveau du bas ventre, parfois un gonflement visible du ventre. Ils impactent moins les règles, car ils n’envahissent pas la cavité utérine.
• Les fibromes intra-muraux : Ils se développent dans l’épaisseur du muscle utérin, au « cœur » de la paroi. Ils peuvent entraîner douleurs pelviennes, des règles abondantes et de la gêne ou de la douleur lors des rapports. Ce sont les fibromes les plus fréquents.
• Les fibromes sous-muqueux : Ces fibromes se forment juste sous la muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus et poussent vers la cavité utérine. Ils sont plus rares, mais souvent les plus problématiques. Ils sont responsables de saignements très abondants (ménorragies), de fausses couches répétées et de troubles de la fertilité. Comme ils prennent de la place dans la cavité utérine, ils gênent l’implantation et le développement normal d’une grossesse.
• Les fibromes intra-cavitaires : Ils sont totalement logés à l’intérieur de la cavité utérine. Leurs symptômes ressemblent à ceux des sous-muqueux : règles très abondantes, saignements entre les règles, parfois fausses couches et douleurs importantes.

Quels sont les symptômes qui doivent vraiment alerter ?

Les fibromes peuvent parfois être asymptomatiques : ils passent totalement inaperçus chez certaines femmes et sont découverts fortuitement lors d’un examen gynécologique de routine. Mais chez d’autres patientes, ils provoquent des signes très gênants. Les symptômes dépendent surtout de la taille et de la localisation du fibrome.

• Des règles anormalement abondantes ou irrégulières. C’est l’un des signes les plus fréquents : règles très abondantes(ménorragies), règles trop longues ou saignements entre les règles (métrorragies). Ces pertes de sang importantes peuvent entraîner une anémie, responsable de fatigue, d’essoufflement, de pâleur…

• Des douleurs pelviennes ou une sensation de pression. Selon la position du fibrome, on peut ressentir des crampes, une pression dans le bas-ventre ou des douleurs pelviennes persistantes. Certaines femmes décrivent une sensation de lourdeur comparable à un poids dans le bassin.
• Des douleurs pendant les rapports (dyspareunie). Lorsque le fibrome modifie la forme de l’utérus ou appuie sur certains tissus sensibles, les rapports peuvent devenir douloureux.
• Un ventre qui semble gonfler. Les fibromes volumineux peuvent entraîner un ballonnement, une augmentation visible du volume abdominal parfois confondue avec une prise de poids.
• Des troubles urinaires (compression de la vessie). Si le fibrome appuie sur la vessie, il peut provoquer une envie fréquente d’uriner et la sensation de ne pas vider complètement la vessie.

• De la constipation: Un fibrome situé vers l’arrière de l’utérus peut comprimer le rectum et rendre le transit plus difficile.

Il est important de consulter un(e) gynécologue si vous présentez des symptômes tels que des saignements abondants ou prolongés, des douleurs pelviennes, une sensation de lourdeur ou de pression, des troubles urinaires ou digestifs, ou encore des difficultés liées à la fertilité.

Existe-t-il des facteurs de risque connus concernant les fibromes ?

Oui, certains facteurs peuvent augmenter le risque de développer des fibromes utérins. Parmi eux :

• Antécédents familiaux : avoir une mère ou une sœur avec des fibromes augmente le risque.
• Origine ethnique : les femmes afrodescendantes sont plus fréquemment touchées et peuvent présenter des fibromes plus volumineux ou plus symptomatiques.
• Obésité : le tissu adipeux produit des œstrogènes, ce qui peut favoriser le développement des fibromes.
• Carence en vitamine D : certaines études suggèrent un lien avec un risque accru de fibromes.
• Déséquilibres hormonaux : des niveaux élevés d’œstrogènes et de progestérone peuvent stimuler leur croissance.
• Puberté précoce: les femmes ayant eu leurs premières règles très tôt ont un risque plus élevé.
• Facteurs environnementaux et alimentaires: l’exposition prolongée à certains perturbateurs endocriniens ou à certains régimes alimentaires pourrait jouer un rôle.

Comment diagnostique-t-on un fibrome ?

Le diagnostic des fibromes repose sur plusieurs étapes :

1. Examen clinique : le médecin commence par un examen gynécologique et la palpation de l’utérus pour détecter d’éventuelles masses ou anomalies.
2. Échographie pelvienne : c’est l’examen de référence pour visualiser les fibromes. Il permet de déterminer leur nombre, leur taille et leur emplacement dans l’utérus.
3. IRM pelvienne : dans certains cas, surtout avant un traitement chirurgical ou pour les fibromes multiples, une IRM est réalisée. Elle fournit une cartographie précise des fibromes et de leur position.
4. Hystéroscopie : si le fibrome est suspecté d’être sous-muqueux (à l’intérieur de la cavité utérine), cet examen permet de l’explorer directement et de confirmer son diagnostic.

Dr Zuckermann, imaginons que je suis une patiente à qui on a diagnostiqué un fibrome. À quoi dois-je m’attendre ? Quelle prise en charge ? Son évolution ? Il y a-t-il un impact si je souhaite avoir un bébé ?

Lorsqu’on découvre un fibrome, il est normal de se poser beaucoup de questions. La bonne nouvelle, c’est que la majorité des fibromes sont bénins et n’ont pas d’impact majeur sur la vie quotidienne ni sur la fertilité. Voici ce qu’il faut savoir :

1. La prise en charge : surveillance ou intervention

• Surveillance active : si le fibrome est petit, asymptomatique ou ne provoque pas de gêne, on adopte souvent une surveillance régulière. Cette approche se fait en concertation avec vous, en tenant compte de vos symptômes, de votre âge et de votre projet de grossesse. Elle consiste en examens cliniques et échographies annuels pour vérifier que le fibrome ne grossit pas et ne déclenche pas de complications.
• Prise en charge active : elle devient nécessaire si les fibromes entraînent des douleurs importantes, des saignements abondants ou en cas de complications telles qu’une anémie sévère ou une infertilité liée à la déformation de l’utérus. Selon les cas, le traitement peut être médicamenteux, mini-invasif ou chirurgical et il est choisi en fonction de vos symptômes et de votre projet de grossesse.

2- Son évolution

Dans la majorité des cas sa croissance est lente. Mais il faut prendre en compte que les fibromes sont hormonodépendants : ils peuvent croître plus rapidement lors de périodes ou le taux d’œstrogènes est élevé, par exemple pendant la grossesse, à l’adolescence, en début de périménopause.

Après la ménopause, les fibromes régressent progressivement, suite au déclin de la production d’œstrogènes.

À noter, le risque de transformation en une tumeur maligne (léiomyosarcome) est extrêmement rare.

3- La fertilité et la grossesse

La majorité des fibromes n’ont pas d’impact significatif sur la fertilité et la plupart des grossesses se déroulent normalement. Cependant, selon le type, la localisation et la taille, certains fibromes peuvent poser problème.

Prenons comme exemple les fibromes sous-muqueux et intra cavitaires, ils peuvent compliquer la conception. Par son emplacement, ils peuvent entraver l’implantation de l’embryon, provoquer des fausses couches à répétition, augmenter le risque d’accouchement prématuré ou perturber le développement du bébé.Dans ces situations, un traitement adapté (ablation par hystéroscopie ou autre intervention) peut améliorer les chances de grossesse.

Docteur, quelles sont les options de traitement disponibles aujourd’hui ?

Le choix du traitement dépend de plusieurs facteurs : vos symptômes, votre âge, votre désir de grossesse, et le type de fibrome. Il existe aujourd’hui des options médicales, mini-invasives et chirurgicales.

1-Les traitements médicaux

Ces traitements visent surtout à contrôler les symptômes, mais ne font pas toujours diminuer la taille du fibrome :

• Anti-inflammatoires pour réduire la douleur.
• Contraceptifs hormonaux utilisés pour diminuer le flux menstruel mais ne réduisent pas la taille du fibrome.
• Progestatifs : aident à contrôler les saignements, efficacité variable et à surveiller pour d’éventuels effets secondaires.
• Stérilet hormonal (SIU au lévonorgestrel) : réduit les saignements, efficace si les fibromes ne déforment pas la cavité utérine.
• Analogues ou antagonistes du GnRH : réduisent temporairement la taille des fibromes, utilisés sur courte durée en raison des effets secondaires.
• Acide tranexamique : pris pendant les règles, il réduit les saignements abondants.

2-Les traitements non chirurgicaux ou innovants

Ces techniques sont mini-invasives, préservent l’utérus et permettent une récupération rapide.

• Radiofréquence (LAP-RFA, transcervicale ou percutanée) : destruction thermique des fibromes via de petites incisions, préserve l’utérus. Efficacité : réduit la taille des fibromes (jusqu’à 80 %) et soulage rapidement les symptômes. Récupération : rapide (2 à 3 jours) avec moins de douleur post-opératoire grâce aux petites incisions.
• Embolisation des artères utérines : obstrue les artères nourrissant le fibrome.Efficacité : soulage les symptômes.Fertilité : la grossesse reste possible mais avec prudence et suivi spécialisé.
• HIFU (High IntensityFocusedUltrasound): ultrasons focalisés guidés par IRM pour détruire les fibromes sans incision.Technique non invasive et très bien tolérée, avec préservation de l’utérus. Indiquée pour certains profils de fibromes. Efficacité : réduit la taille des fibromes et soulage les symptômes. Des études ont montré des résultats positifs, mais l’efficacité à long terme et la couverture d’assurance peuvent varier.Récupération : immédiate, reprise des activités normales le jour même ou le lendemain.

3-Les traitements chirurgicaux

Ces options sont très efficaces, surtout pour les fibromes volumineux ou multiples.

Récupération : Récupération la plus longue (plusieurs semaines à plusieurs mois) en raison de la nature invasive de la chirurgie ouverte et des risques de complications plus élevés.

• Myomectomie : retrait des fibromes tout en conservant l’utérus, solution idéale pour les femmes souhaitant conserver la fertilité pour une grossesse. Techniques : hystéroscopie, cœlioscopie ou laparotomie selon la taille et le nombre de fibromes.
• Hystérectomie: ablation complète de l’utérus. Solution définitive, réservée aux cas sévères ou lorsque les autres traitements ne sont pas possibles. Récupération : plusieurs semaines à plusieurs mois, plus invasive avec des risques plus élevés.

Mini-invasif vs chirurgie traditionnelle : La chirurgie traditionnelle est la méthode la plus invasive avec une récupération plus longue, tandis que le HIFU et la radiofréquence (RF) sont des alternatives mini-invasives avec des temps de récupération plus rapides et moins de douleur. La chirurgie traditionnelle (laparotomie) est généralement la plus efficace pour les fibromes volumineux ou multiples, mais elle implique une période de récupération plus longue et des risques plus élevés.

Les perspectives de recherche pour améliorer la prise en charge des fibromes utérins tout en préservant la fertilité incluent des traitements ciblés, la chirurgie mini-invasive (comme la chirurgie robot-assistée) et l’étude de l’impact des fibromes sur la fertilité pour mieux déterminer le bon moment pour intervenir. Des avancées sont nécessaires pour les traitements ciblés, qui peuvent être des médicaments pour réduire les symptômes et la taille des fibromes.

4-Traitements émergents

• Traitements pharmacologiques ciblés : La recherche vise à développer des médicaments capables de réduire la taille et les symptômes des fibromes de manière plus précise, avec moins d’effets secondaires.
• Chirurgie robot-assistée : Cette approche mini-invasive permet d’éliminer les fibromes avec plus de précision tout en préservant l’utérus, ce qui est essentiel pour la fertilité.
• Techniques d’embolisation : L’embolisation utérine est une option de plus en plus étudiée pour son potentiel à préserver la fertilité, notamment pour le traitement des fibromes.

Amélioration de la prise en charge 

• Personnalisation des traitements : L’évaluation individuelle des patientes, en tenant compte de leurs symptômes, de la taille et de la localisation des fibromes, de leur âge et de leur désir de grossesse, est cruciale pour choisir le traitement le plus adapté.
• Amélioration des techniques chirurgicales : La recherche vise à développer des techniques qui minimisent les risques de complications, telles que les adhérences intra-utérines, qui peuvent nuire à la fertilité.
• Étude des mécanismes d’action : Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre l’impact des fibromes sur l’environnement utérin, y compris l’inflammation, le microbiote et l’irrigation sanguine, afin de développer des traitements plus efficaces.

Facteurs de risque et prévention

• Mode de vie sain : Les recherches continuent d’explorer l’impact du mode de vie sur le risque de fibromes et sur leur croissance.
• Prévention des complications : Une meilleure compréhension de l’impact des fibromes sur la grossesse est nécessaire pour mieux prévenir les complications, comme les fausses couches et les accouchements prématurés.

Points clés

• Les recherches actuelles visent à combiner des traitements chirurgicaux et pharmacologiques pour offrir une approche plus personnalisée.
• Les traitements actuels visent à réduire les symptômes et à préserver la fertilité des patientes qui souhaitent avoir des enfants.
• De nouvelles approches sont à l’étude pour améliorer encore les résultats des traitements, notamment en ce qui concerne la préservation de la fertilité.